El LBBAP (Left Bundle Branch Area Pacing) — estimulación del área de la rama izquierda del haz de His — se ha posicionado como la técnica de estimulación fisiológica más aplicable en la práctica clínica actual. A diferencia del His Bundle Pacing (HBP), ofrece umbrales más estables, mayor margen de seguridad y es efectivo incluso en el bloqueo infra-hisiano. Para el paciente con bloqueo AV completo, FE 45% y carga de estimulación prevista cercana al 100%, LBBAP es la opción prioritaria.

Estimulación apical VD convencional

QRS ancho ~160–180ms
Dyssincronía interventricular
FE ↓ a largo plazo (PICM)
No fisiológica
Técnica simple

LBBAP — Ventajas

QRS estimulado ~120–130ms
Activación LV por red de Purkinje
Preservación o recuperación de FE
Umbrales estables en el tiempo
Factible incluso en BAV infra-hisiano

Anatomía del Objetivo: El Septo Interventricular

Puntos Anatómicos Clave para LBBAP

Ubicación del objetivo

Septo medio-proximal, 2–3 cm distal al haz de His

Profundidad septal óptima

8–12 mm desde el endocardio VD

Proyección fluoroscópica principal

OAI 30–45° (perpendicular al septo)

Proyección de confirmación

OAD 30° (profundidad antero-posterior)

Relación con His

Inferior y posterior a la posición del His

Red objetivo

Tronco de la RI o red subendocárdica de fascículos

Material Necesario

Cable: Medtronic SelectSecure 3830 (69 o 74 cm) — cable sin luz (lumenless) de implante rotacional. Es el cable más utilizado para LBBAP.
Vaina de liberación: C315 HIS (Medtronic) o vaina steerable equivalente — proporciona la curva para apuntar perpendicular al septo desde el VD
Fluoroscopía: Arco en C con proyecciones OAI 30–45° y OAD 30°. Ocasionalmente mapeo 3D (CARTO) en casos complejos
Analizador de marcapasos: Para monitorización en tiempo real de umbral, sensing, impedancia y morfología QRS
ECG de superficie de 12 derivaciones: Para criterios de captura durante el implante

Técnica de Implante: Paso a Paso

Acceso venoso y posicionamiento de la vaina

Acceso venoso subclavio o cefálico izquierdo. Avance de la vaina C315 HIS al VD. Posicionar apuntando perpendicular al septo en proyección OAI 30–45°. La correcta orientación de la vaina es el paso más crítico para evitar perforaciones.

Localización del sitio septal objetivo

Identificar el septo medio-bajo, 2–3 cm inferior al haz de His (verificado por electrograma o por fluoroscopía). En OAI: el septo aparece como la línea central entre ambos ventrículos. Avanzar el cable 3830 hasta contacto septal — se aprecia aumento de impedancia y aparición de corriente de lesión.

Implante rotacional — "corkscrew" septal

Rotar el cable en sentido horario bajo fluoroscopía continua. Típicamente 10–15 giros. Monitorizar en tiempo real:

Impedancia: sube al penetrar el músculo (~500–700 Ω)
Morfología QRS: transición de BRI amplio → estrechamiento progresivo
Umbral: puede descender al llegar a tejido específico de conducción

Verificación de profundidad

En OAD 30°, la punta del cable debe proyectarse en la mitad del septo o ligeramente al lado izquierdo. Si la punta supera la silhoueta de la cámara izquierda → profundidad excesiva, riesgo de perforación septal. Profundidad ideal: 8–12 mm desde endocardio VD.

Criterios de captura en tiempo real

Verificar criterios de captura de la RI (ver sección siguiente). El hallazgo de BRD en el QRS estimulado y LVAT ≤75ms indica captura selectiva o no-selectiva de la rama izquierda. Ajustar profundidad si los criterios no se satisfacen.

Medición final de parámetros y fijación

Confirmar umbral, sensing e impedancia. Retirar la vaina con cuidado sin desplazar el cable. Realizar fluoroscopía final en OAI y OAD para confirmar posición. Conectar al generador y programar.

Criterios de Captura de la Rama Izquierda

Este es el aspecto técnico más importante y donde la experiencia del implantador marca la diferencia. Los criterios han evolucionado con la literatura y se agrupan en criterios obligatorios y de apoyo:

≤75ms

Stim-LVAT (tiempo de activación VI)

Criterio más validado. Tiempo desde espícula de estimulación hasta deflexión intrínseca en V5/V6. Refleja activación precoz del VI por la red de Purkinje.

BRD

Morfología V1 del QRS estimulado

Patrón rSR' o bloqueo de rama derecha en V1. Indica que el VI se activa primero vía RI, con retraso relativo del VD.

Selectivo

Captura RI selectiva vs no-selectiva

Selectiva: QRS estimulado idéntico al intrínseco. No-selectiva: QRS estrecho con LVAT corto + componente miocárdico inicial. Ambas son clínicamente equivalentes.

Potencial RI

Potencial de la rama izquierda

Deflexión aguda antes del QRS en el electrograma intracavitario. Gold standard pero no siempre visible (~60–70% de casos). No es mandatorio si otros criterios están presentes.

Parámetros Objetivos al Final del Implante

Parámetro	Aceptable	Óptimo	Preocupante
Umbral de captura	≤1.5V @ 0.4ms	≤0.8V @ 0.4ms	>2.0V @ 0.4ms
Sensing (onda R)	≥5 mV	≥8 mV	<3 mV
Impedancia	400–800 Ω	500–650 Ω	<300 o >1000 Ω
Ancho QRS estimulado	≤140ms	≤130ms	>150ms
Stim-LVAT	≤80ms	≤75ms	>85ms

Complicaciones Específicas del LBBAP

5–10%

BRD iatrogénico por la vía transeptal

El paso del cable por el septo puede lesionar la rama derecha. Usualmente transitorio. En paciente con BAV completo: el ritmo de escape ventricular puede requerir estimulación temporal si el BRD compromete el automatismo residual.

1–3%

Dislocamiento del cable

Menor que en HBP. La fijación activa rotacional en músculo septal denso confiere buena estabilidad. Más frecuente en septo hipertrófico o calcificado.

<1%

Perforación septal con entrada en cavidad VI

Complicación grave pero infrecuente. Verificación fluoroscópica en OAD es esencial para detectar profundidad excesiva antes de que ocurra. El cable intracavitario izquierdo requiere extracción inmediata.

~5%

Elevación de umbral en seguimiento

Generalmente manejable con ajuste de programación. Si supera 2.5V @ 0.5ms de forma persistente, valorar reposicionamiento.

Programación Post-Implante para Nuestro Paciente

Para el paciente de 72 años con BAV completo y FE 45%:

Parámetro	Recomendación	Justificación
Modo de estimulación	DDD (si ritmo sinusal)	Preservar sincronía AV
Frecuencia basal	60 lpm	Evitar incompetencia cronotrópica
Intervalo AV	120–150ms	Optimizar llenado VI (ecoguía ideal)
Rate response	Habilitado	BAV completo: ritmo sinusal no transmite frecuencia
Ecocardiograma	6 semanas post-implante	Verificar FE, IM, dyssincronía
Reevaluación FE	3–6 meses	Decisión sobre DAI si FE ≤35%

Consideración especial — BRD iatrogénico: En este paciente con BAV completo, si se produce BRD durante el implante de LBBAP, el ritmo de escape ventricular a 28 lpm se volvería dependiente del sistema de His-Purkinje izquierdo exclusivamente. Tener disponibilidad de estimulación temporal transcutánea o un cable de marcapasos temporal durante el procedimiento es mandatorio.

Serie Completa — Bradicardia Severa con FE Reducida:
1. Bradicardia asintomática a FC 28 lpm: fisiopatología →
2. Guías ACC/AHA: Indicaciones de marcapasos →
3. LBBAP: técnica e implante (este artículo)

Aviso Médico: Este artículo está destinado exclusivamente a profesionales de la salud con fines de educación médica continua. Las técnicas descritas requieren formación específica y certificación. No constituye guía de entrenamiento individual. Las decisiones procedimentales deben basarse en la experiencia del operador y las condiciones individuales del paciente.