Perfil del Paciente — Caso de Referencia
Las guías ACC/AHA/HRS 2018 sobre el manejo de la bradicardia y los trastornos de la conducción cardíaca constituyen el documento de referencia actual. Su principal hallazgo para este escenario es contraintuitivo pero categórico: la ausencia de síntomas no elimina la indicación de marcapasos en el bloqueo AV completo o avanzado.
Paso 1: Determinar el Mecanismo del Ritmo
Antes de clasificar la indicación, es esencial determinar el tipo de bloqueo. A FC 28 lpm en un paciente de 72 años, los diagnósticos más probables son:
| Diagnóstico | Probabilidad a FC 28 | Implicación |
|---|---|---|
| Bloqueo AV completo (3°) | Alta | Indicación Clase I |
| Bloqueo AV avanzado (2:1, 3:1) | Moderada | Indicación Clase I |
| Bloqueo AV Mobitz tipo II | Moderada | Indicación Clase I |
| Bradicardia sinusal severa / DSN | Baja a esta FC | Observación si asintomático |
Indicaciones Clase I — Marcapasos Obligatorio
Para los tres ritmos más probables en este caso, las guías son unívocas:
Bloqueo AV completo asintomático
Se recomienda marcapasos definitivo en pacientes con bloqueo AV completo adquirido, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas. La indicación no requiere demostración de síntomas atribuibles al bloqueo.
Bloqueo AV avanzado asintomático
Los pacientes asintomáticos con bloqueo AV avanzado (incluyendo bloqueo 2:1 con frecuencias ventriculares bajas) deben recibir marcapasos definitivo.
Bloqueo AV Mobitz tipo II asintomático
El Mobitz II asintomático tiene indicación Clase I con nivel de evidencia B, reflejando mayor soporte en la literatura que los anteriores.
La FE del 45% Añade una Capa Crítica: Selección del Dispositivo
La indicación de marcapasos está establecida. Lo que la FE del 45% modifica no es el si sino el qué tipo. Las guías reconocen explícitamente que en pacientes con FE reducida y alta carga de estimulación esperada, la estimulación convencional del VD puede ser perjudicial.
Evitar estimulación VD en FE ≤50% con alta carga esperada
En pacientes con FE ≤50% y carga de estimulación ventricular prevista ≥40%, se recomienda considerar estimulación del sistema de conducción (His, RRBI) o resincronización cardíaca (TRC) sobre estimulación apical del VD.
Árbol de Decisión para Este Paciente
¿Bloqueo AV completo o avanzado?
ECG, Holter 24h, telemetría — confirmar mecanismo del ritmo a 28 lpm
Indicación Clase I confirmada
Independiente de síntomas. Marcapasos definitivo indicado.
¿Carga de estimulación esperada ≥40%?
Con BAV completo: prácticamente 100%. FE 45% + alta carga → evitar ápex VD.
Estimulación fisiológica prioritaria
RRBI (LBBAP), estimulación del His o TRC-P como opciones preferentes.
Reevaluación de FE a 3–6 meses
Si FE ≤35% con tratamiento médico óptimo → valorar DAI o TRC-D.
Decisión compartida con el paciente
Las guías enfatizan el consentimiento informado y la participación activa del paciente en la elección del dispositivo.
Tabla Comparativa de Indicaciones por Tipo de Bloqueo
| Tipo de bloqueo | Síntomas | Clase | LOE |
|---|---|---|---|
| Bloqueo AV completo | Con o sin síntomas | I | C |
| Bloqueo AV avanzado | Con o sin síntomas | I | C |
| Mobitz tipo II | Con o sin síntomas | I | B |
| Mobitz tipo I sin ENM | Asintomático | III (no indicado) | C |
| Bloqueo 1° grado marcado | Asintomático | III (observación) | C |
La Pregunta del DAI: ¿Ahora o Después?
Con FE 45%, el paciente no cumple criterios de DAI de prevención primaria (FE ≤35%). Sin embargo, es fundamental recordar:
- La estimulación fisiológica puede recuperar la FE si había un componente de miocardiopatía dependiente de frecuencia
- Si la FE permanece ≤35% tras 3–6 meses de tratamiento médico óptimo + estimulación → reevaluar para DAI/TRC-D
- El dispositivo inicial debe ser seleccionado con esta posibilidad en mente: preferir sistemas actualizables o con capacidad de upgrade
Leer: Técnica de LBBAP →