Estimulación de la Rama Izquierda del Haz de His (LBBAP): Técnica, Evidencia y Resultados
La estimulación de la rama izquierda del haz de His (LBBAP) se ha consolidado como la forma más práctica de estimulación del sistema de conducción — combina las ventajas fisiológicas de la estimulación del haz de His con la previsibilidad del implante y la estabilidad eléctrica de un electrodo septal profundo. En apenas cinco años ha pasado de ser una curiosidad de un solo centro a la práctica habitual en electrofisiología, y a un creciente cuerpo de datos aleatorizados.
Este artículo revisa la anatomía y la justificación del enfoque, la técnica de implante, cómo confirmar la captura electrocardiográficamente, la evidencia actual frente a la estimulación convencional del VD y la TRC biventricular, y cómo razonar la selección de pacientes.
El panorama de la estimulación del sistema de conducción
| Estrategia | Objetivo de captura | Morfología del QRS | Umbral típico | Éxito del implante |
|---|---|---|---|---|
| Estimulación apical del VD | Miocardio del VD (ápex) | Patrón de BRI ancho | 0,5–1,0 V @ 0,4 ms | >99% |
| Estimulación septal del VD | Septo del VD | BRI moderadamente ancho | 0,5–1,0 V @ 0,4 ms | >99% |
| Estimulación del haz de His (HBP) | Haz de His | Estrecho, a menudo casi nativo | 1,0–2,5 V (variable, puede subir) | ~70–85% |
| LBBAP | Rama izquierda / septo profundo | Patrón de BRD en V1; tiempo al pico R en V6 corto | 0,5–1,0 V @ 0,4 ms | ~85–95% |
| TRC biventricular | VD + VI epicárdico (seno coronario) | Fusión estimulada, variable | 1,5–3,0 V @ 0,4 ms (electrodo de VI) | ~90–95% |
Por qué importa la estimulación del sistema de conducción
Décadas de seguimiento tras el implante de marcapasos han dejado claro un mensaje: una carga elevada de estimulación del ápex del VD produce disincronía eléctrica y mecánica que, en pacientes vulnerables, conduce a miocardiopatía inducida por estimulación (PICM). Los estudios DAVID, MOST y BLOCK-HF lo demostraron desde distintos ángulos — minimizar la estimulación del VD ayuda, pero en pacientes que realmente necesitan estimulación ventricular, las estrategias limitadas al VD siguen siendo fisiológicamente desfavorables.
La estimulación del sistema de conducción busca rodear el problema reactivando el corazón a través de su propia red His-Purkinje. Si el electrodo logra capturar el sistema de conducción, el VI se despolariza a través de las fibras de Purkinje como la naturaleza lo dispuso, produciendo un QRS más estrecho, mejor sincronía del VI y, en series observacionales y pequeños ensayos aleatorizados, tasas más bajas de hospitalización por insuficiencia cardíaca frente a la estimulación crónica del VD.
Anatomía — el objetivo del implante
La rama izquierda
El haz de His atraviesa el septo membranoso y se divide en las ramas derecha e izquierda. La rama izquierda se abre en abanico por el endocardio septal del VI durante aproximadamente 1–2 cm distales al septo membranoso, antes de dividirse en fascículos anterior y posterior. Desde la perspectiva del LBBAP, esta red de fibras en forma de abanico ocupa una zona objetivo relativamente predecible en el septo basal-medio, accesible desde el lado del VD perforando profundamente el septo.
Por qué funciona una trayectoria septal profunda
La rama izquierda discurre justo debajo del endocardio del VI. Al rotar un helicoide de fijación a través del septo del VD hacia el endocardio del VI, la punta del helicoide puede quedar a milimetros de las fibras de la rama izquierda. El objetivo es capturar la propia rama izquierda proximal (captura selectiva) o la rama izquierda junto con el miocardio septal adyacente (captura no selectiva).
Definiciones de captura y confirmación
Marcadores electrocardiográficos
- Morfología en V1. Un QRS estimulado con una R terminal en V1 (patrón de bloqueo de rama derecha) es compatible con captura de la LBB o del septo del VI. La ausencia de R terminal sugiere captura limitada al VD.
- Tiempo al pico de la R en V6 (RWPT). Medido desde el inicio del estímulo al pico de la R en V6. Valores cortos (típicamente <75–80 ms en no-BRI y <90 ms en BRI) y, sobre todo, estables al disminuir la salida, apoyan fuertemente la captura de la LBB.
- Comportamiento de transición. Reducir la salida desde un nivel alto hasta el umbral puede mostrar una transición visible de nsLBB a sLBB (aparece un segmento isoeléctrico) o de nsLBB a captura septal del VI (el RWPT de V6 se alarga). La presencia de una transición de captura evidente es una de las confirmaciones más específicas de captura real de la LBB.
- Potencial de Purkinje. Una deflexión aguda que precede al electrograma ventricular local en el registro unipolar es compatible con proximidad al sistema de conducción.
Técnica de implante — visión general
Flujo general compartido por los sistemas modernos de LBBAP:
- Entrega del introductor. Se avanza un introductor preformado específico del fabricante por vía axilar o subclavia hasta el lado del VD del septo interventricular basal-medio, idealmente apuntando a una zona 1,5–2 cm por debajo del anillo tricuspídeo en la superficie septal del VD.
- Mapeo. Se estimula desde la punta del introductor o desde la posición inicial del electrodo para confirmar un patrón "W" en V1 con muesca en el nadir, compatible con captura del miocardio septal medio — la firma canónica de un buen punto de partida para el avance septal profundo.
- Avance del helicoide. Se rota el electrodo varias vueltas para llevar el helicoide a través del septo hacia el lado del VI. El operador vigila la profundidad fluoroscópica, la impedancia y la evolución del QRS estimulado: la morfología en V1 debe progresar desde "W" hacia una R terminal, y el RWPT de V6 debe acortarse a medida que el electrodo se acerca a la LBB.
- Confirmación. Se realizan maniobras de confirmación de captura (reducción de salida, ECG de 12 derivaciones estimulado) en el supuesto punto de captura de la LBB. Una captura aceptable es sLBB, nsLBB o, como mínimo, captura septal del VI con un QRS claramente más estrecho que el basal.
- Vigilancia de perforación septal. Atender a caídas súbitas de impedancia, pérdida de captura o cambios en la corriente de lesión; pueden indicar que el helicoide ha alcanzado o cruzado el endocardio del VI. Se prefiere reposicionar el electrodo a dejar un electrodo perforado in situ.
Evidencia disponible
LBBAP frente a estimulación del VD
Múltiples series observacionales y aleatorizadas — incluidos LBBP-RESYNC, el registro MELOS y la base de datos comparativa del International LBBAP Collaborative — han mostrado que el LBBAP produce un QRS más estrecho, mejor preservación de la fracción de eyección del VI y menores tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca que la estimulación crónica del VD en pacientes con alta carga de estimulación. En pacientes con función basal reducida, la diferencia se amplifica.
LBBAP frente a TRC biventricular
En el ensayo aleatorizado LBBP-RESYNC y en un número creciente de comparaciones observacionales, el LBBAP ha logrado un remodelado inverso del VI al menos equivalente al de la TRC biventricular en pacientes con BRI y FE reducida, con menores tiempos de procedimiento y menor fluoroscopia en muchos centros. Los enfoques híbridos que combinan LBBAP con un electrodo de VI por seno coronario (HOT-CRT, LOT-CRT) son un área activa de investigación para no respondedores a cualquiera de las estrategias en solitario.
Rendimiento del electrodo a lo largo del tiempo
Los umbrales de captura al implante suelen ser de 0,5–1,0 V a 0,4 ms con ondas R >5 mV. Datos de seguimiento de varios años en registros como MELOS sugieren que los umbrales y el sensado permanecen estables en la mayoría de los pacientes, aunque el rendimiento a largo plazo y la extracción más allá de los 5–10 años siguen en estudio.
Selección de pacientes
El LBBAP se favorece claramente frente a la estimulación del VD en tres escenarios:
- Carga ventricular alta anticipada. Bloqueo AV, fibrilación auricular persistente que requiere control de frecuencia mediante ablación del nodo AV, o cualquier indicación con estimulación proyectada >20–40% de los latidos a largo plazo.
- Función del VI reducida o limitrofe. La disfunción sistólica previa hace que el coste de disincronía de la estimulación del VD sea mayor y el beneficio de la estimulación del sistema de conducción sea más claro.
- Indicación que requeriría TRC. Pacientes seleccionados con BRI y FE reducida pueden ser candidatos a LBBAP como alternativa o complemento de la TRC biventricular.
Por el contrario, el LBBAP aporta menos beneficio marginal (con los mismos riesgos procedimentales) en pacientes que serán estimulados de forma muy ocasional — por ejemplo, disfunción del nodo sinusal con conducción AV intacta y baja proyección de estimulación ventricular. En tales casos, la estimulación convencional del VD con algoritmos potentes de evitación del VD sigue siendo razonable.
Riesgos procedimentales y preguntas abiertas
- Perforación septal hacia la cavidad del VI, identificada en el implante por caída de impedancia o pérdida de captura, y manejada con reposicionamiento.
- Lesión arterial coronaria. Las perforantes septales discurren por la zona objetivo; las lesiones son infrecuentes pero están descritas.
- Lesión de la rama derecha. La irritación mecánica de la rama derecha durante la manipulación septal profunda es frecuente y suele ser transitoria.
- Desplazamiento del electrodo. En los primeros días tras el implante, antes de la endotelización del helicoide, las tasas de desplazamiento son ligeramente superiores a las de los electrodos de fijación activa convencionales, particularmente en ventrículos dilatados.
- Extracción a largo plazo. La extracción de electrodos con helicoide profundamente embebido es factible en series publicadas, pero técnicamente más exigente que la de electrodos apicales convencionales del VD; el horizonte a largo plazo todavía se está acumulando.
Relación del LBBAP con los marcapasos sin cables
El LBBAP y los marcapasos sin cables abordan distintas limitaciones de la estimulación transvenosa convencional del VD. El LBBAP ataca la fisiología del problema (evitar la disincronía del VD) y requiere un electrodo transvenoso. Los marcapasos sin cables (Aveir VR, Micra) abordan el hardware de la estimulación (sin electrodos, sin bolsillo) pero siguen estimulando el miocardio del VD. La combinación de ambos — estimulación del sistema de conducción verdaderamente sin cables — es un área activa de investigación, sin disponibilidad comercial.
Preguntas frecuentes
¿Es el LBBAP lo mismo que la estimulación del haz de His?
No. La estimulación del haz de His captura el haz de His justo distal al nodo AV, mientras que el LBBAP captura la rama izquierda o el septo adyacente, varios milímetros más distal. El LBBAP tiene mayor éxito de implante y umbrales más bajos y estables que la HBP, con un beneficio fisiológico similar en la mayoría de los pacientes.
¿Cómo se sabe que realmente se ha capturado la rama izquierda y no sólo el septo?
La confirmación más específica es una transición visible entre estados de captura al reducir la salida — por ejemplo, captura no selectiva que pasa a selectiva (aparece un segmento isoeléctrico) o a captura septal (el RWPT de V6 se alarga). Tiempos al pico de R en V6 cortos y estables, un patrón de BRD en V1 y un potencial de Purkinje previo al electrograma local apoyan la captura de la LBB.
¿Se puede combinar el LBBAP con TRC convencional?
Sí — "HOT-CRT" (His-optimized CRT) y "LOT-CRT" (LBBAP-optimized CRT) se refieren a estrategias que combinan un electrodo de estimulación del sistema de conducción con un electrodo de VI por seno coronario. Estos enfoques híbridos se están evaluando en pacientes que no responden por completo a ninguna estrategia en solitario.
¿Qué umbrales y ondas R cabe esperar con LBBAP?
Los umbrales de captura típicos al implante son de 0,5–1,0 V a 0,4 ms con ondas R sensadas por encima de 5 mV. La deriva del umbral en las primeras semanas y meses suele ser pequeña. Subidas mantenidas y amplias deben llevar a evaluar cambio de posición, micro-desplazamiento o fibrosis.
¿Qué ocurre si el electrodo perfora la cavidad del VI durante el implante?
La perforación septal se reconoce intraoperatoriamente por una caída brusca de la impedancia, cambio repentino de morfología del QRS, pérdida de captura o cambio en la corriente de lesión. La respuesta estándar es retirar el helicoide y reposicionar el electrodo en otro punto septal. No se deja un electrodo perforado in situ por riesgo de formación de trombo y embolia sistémica.
¿Es el LBBAP sólo para pacientes con insuficiencia cardíaca?
No. El LBBAP se utiliza en todo el espectro de indicaciones de estimulación, incluido el bloqueo AV estándar en pacientes con FE preservada. El caso más sólido se da en pacientes con FE reducida o alta carga de estimulación anticipada, pero la técnica no se limita a la insuficiencia cardíaca.
Referencias y lecturas adicionales
- Huang W, et al. A novel pacing strategy with low and stable output: pacing the left bundle branch immediately beyond the conduction block. Can J Cardiol. (Descripción original de la técnica de LBBP.)
- Vijayaraman P, et al. Left bundle branch area pacing — outcomes of the International LBBAP Collaborative Study Group. JACC Clin Electrophysiol.
- Jastrzébski M, et al. Multicenter European Left Bundle Branch Area Pacing Outcomes Study (MELOS) registry. Eur Heart J.
- Wang Y, et al. LBBP-RESYNC randomized trial: Left Bundle Branch Pacing versus Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy.
- Vijayaraman P, et al. His-Purkinje conduction system pacing: state-of-the-art review. JACC.
- Ellenbogen KA & Auricchio A. Conduction system pacing: definitions, implant technique, and capture criteria — consensus statement.
- Burri H, et al. EHRA clinical consensus statement on conduction system pacing implantation.
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